江蘇保監局省衛生廳省財政廳關于完善江蘇保險業參與新型農村合作醫療工作的意見
發布日期：2007-10-24 10:17
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各保險公司省級分公司、友邦保險蘇州分公司，各市衛生局、財政局：
近年來，各地從建設社會主義新農村、構建和諧社會的高度出發，按照省委、省政府的統一部署和要求，不斷完善新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度建設，加強組織領導，創新工作機制，使新農合在我省得到全面實施，取得明顯成效，受到了廣大農民群眾的歡迎。
目前我省保險業積極參與部分地區新農合業務經辦工作，在降低運行成本、提高經辦能力、強化監督管理等方面進行了有益的探索，取得了較好的成效。為進一步規范和完善我省保險業參與新農合工作，促進新農合持續健康發展，根據《省政府關于在全省建立新型農村合作醫療制度的實施意見》（蘇政發〔2003〕75號），省衛生廳、省財政廳等七部門《關于全面推進新型農村合作醫療工作的通知》（蘇衛基婦〔2006〕10號）等文件精神，現提出以下意見：
一、充分認識保險公司參與新農合工作的積極意義
2003年，黨中央、國務院提出建立由政府組織引導、農民自愿參加、以大病統籌為重點的新型農村合作醫療制度。省委、省政府高度重視，將這項工作列入我省為農民興辦的農村五件實事之一，明確要求用3年時間在全省建立起基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療制度的推廣和實施，為構建社會主義新農村，促進城鄉經濟社會統籌發展，提高廣大農民群眾的醫療保障水平發揮了積極的作用。
保險公司參與我省新農合業務經辦工作，是保險業服務江蘇社會主義新農村建設的重要途徑和具體實踐。保險業參與新農合有利于形成管辦分離、相互制約、運作規范的新機制；有利于推動政府轉變職能，提高新農合管理能力，讓政府從具體的事務性工作中解脫出來，把重點放在對定點醫療機構和保險公司的監管上，更好地維護參合農民的利益；有利于直接利用保險公司現有的人才隊伍和服務平臺，提高服務的質量和效率。各地要結合本地實際，借鑒江陰等地經驗，積極穩妥地推進保險公司參與新農合工作。
二、保險公司參與新農合工作應堅持的基本原則
（一）政府組織，自愿參與。政府是實施新農合制度的組織者和引導者。新農合的實施方案由當地政府制定，并由政府委托保險公司承擔具體的參合農民醫療費用審核和支付業務，不采取商業保險運作機制。保險公司根據公司人力資源、機構網絡等情況，自主決定是否參與新農合業務經辦工作，要審慎經辦，嚴格管理。參與各方應明確職責，分工合作，確保新農合工作運轉順暢。
（二）規范運作，持續發展。保險公司以服務農民為宗旨，在國家、省新農合政策框架內參與相關的業務經辦工作，充分發揮公司在統計精算、核賠理賠、風險控制等方面的優勢，精簡結報流程，改善服務質量，推進新農合的可持續發展。
（三）專款專用，保障運轉。保險公司經辦新農合支付的開支情況接受當地財政、審計部門的檢查監督，委托管理費由當地政府負擔，保險公司不得在新農合基金中列支任何管理費用，基金結余滾存下年，不得挪用。
三、保險公司參與新農合工作的準入條件
保險公司參與新農合工作應當具備以下條件：
（一）當地政府和保險公司均有合作意愿，雙方愿意簽訂委托管理合同，明確各自權利、義務和責任；
（二）參與公司在當地設有分支機構，服務網絡完善，服務能力較強，能夠在定點服務機構設立結報點；
（三）保險公司總公司同意分支機構參與當地新農合業務經辦工作，并承諾提供相關技術支持；
（四）保險公司參與以委托管理模式為主，不承擔基金盈虧風險。
四、規范新農合運作，不斷提高服務質量和效率
地方政府和保險公司應嚴格按照新型農村合作醫療相關政策要求，結合本地實際，簽訂委托管理合同。省衛生廳、省財政廳和江蘇保監局按照有關規定履行各自監管職責，共同做好新農合工作。
采取委托管理模式開展新農合工作，應做好以下幾點工作：
（一）科學制定和完善新農合實施方案。新農合實施方案由同級人民政府制定，經辦保險公司根據委托管理合同要求，可以發揮自身優勢，當好參謀，做好基金使用情況的監測和分析，為改進實施方案提供技術支持。
（二）加強基金管理。財政部門負責設立合作醫療基金財政專戶，監督審核基金使用情況，所有新農合基金全部納入財政專戶實行收支兩條線管理，做到專款專用、封閉運行，確保基金安全。合作醫療基金和利息收入全部用于參合農民的醫療補助，基金結余不得挪用。經辦公司不得將基金作為保費收入劃給上級公司進行資金運作。基金的財務管理應嚴格執行《江蘇省新型農村合作醫療基金財務管理辦法（試行）》和《江蘇省新型農村合作醫療基金會計核算辦法（試行）》。
（三）不斷提高保險公司服務質量和效率。經辦保險公司應做好新農合結報的宣傳工作，通過印發服務手冊、張貼宣傳畫等形式，讓參合農民了解結報程序和步驟；依照委托管理合同，積極參與對定點醫療機構診療行為和醫療收費的監管；不斷完善業務操作流程和內控管理制度，簡化和規范審核及報銷程序，嚴格按照新農合實施方案，方便群眾就地、及時報銷；要不斷提高農民的滿意度，參合農民報銷時不得推銷或搭售商業保險產品；要以張榜公布等形式按時向社會公布基金的具體收支使用情況，讓農民知情、參與和監督。
（四）加強溝通，密切合作。參與各方應加強溝通與合作。經辦保險公司要接受當地衛生、財政等部門對新農合工作的指導和監督。衛生部門要加強對定點醫療服務機構診療行為和醫療收費的監管，采取有效措施遏制醫藥費用不合理增長。經辦保險公司應按要求定期向衛生、財政等部門提供報表，建立信息共享渠道，并于每個年度末書面向當地政府、衛生、財政等部門提交基金收支使用及結報情況分析報告，同時，書面向江蘇保監局報告參與當地新農合管理情況、年度基金收支和結報情況以及下一步工作思路和方案。
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