省衛生廳關于規范和完善新型農村合作
醫療補償方案的通知
蘇衛農衛〔2010〕15號 2010年12月30日
各市衛生局：
為促進全省新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）持續健康發展，努力縮小地區間補償待遇差異，加快推進異地就醫即時結報工作，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《國務院關于醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》和省衛生廳等5部門《關于完善和發展新型農村合作醫療制度的意見》（蘇衛農衛﹝2009﹞8號）精神，現就規范和完善新農合補償方案作如下通知：
一、統一新農合補償基本規則
（一）統一補償模式。全省統一實行住院統籌和門診統籌相結合的補償模式，不設家庭賬戶。
（二）統一基金分配。新農合基金按支出類別分為住院統籌基金和門診統籌基金。住院統籌基金用于參合人員住院醫藥費用補償，一般占當年基金籌集總額的70%-80%。門診統籌基金主要用于參合人員在鄉村兩級醫療衛生機構普通門診醫藥費用的補償，以及門診特殊病種的醫藥費用補償。按照基金籌集的一定比例提取風險基金，用于基金非正常超支時的臨時周轉。當年統籌基金結余率（含風險基金）控制在10%以內，統籌基金累計結余率（含風險基金）不超過當年基金籌集總額的20%。
（三）統一藥品報銷目錄。自2011年1月1日起，全省將鄉鎮級新農合報銷藥物目錄調整為國家基本藥物目錄（基層部分）及省增補藥物目錄，村級衛生機構只配備使用國家基本藥物目錄（基層部分）。縣級及以上新農合報銷藥物目錄應包含全部國家基本藥物目錄和省增補藥物目錄。
（四）統一實施門診特殊病種補償。全省將惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析治療、器官移植抗排異治療等大額醫藥費用門診治療，以及胰島素依賴型糖尿病、Ⅲ期高血壓病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦卒中后遺癥、帕金森氏病、重性精神病等慢病門診治療納入門診特殊病種補償，提高補償標準，緩解參合人員經濟負擔。根據當地基金籌集水平和疾病譜情況，各地可在此基礎上適當擴大門診特殊病種范圍。門診特殊病種的治療主要由統籌地區范圍內的定點醫療機構承擔。門診特殊病種的管理辦法由統籌地區根據當地實際情況制定。
二、合理設定新農合補償比例
按照“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有結余”的原則，充分考慮基金總量、醫療需求增長和醫療服務能力等因素，合理設定新農合補償比例。2011年，各地應參照以下標準設定醫藥費用補償比例。
（一）門診補償
普通門診補償不設起付線，村級的補償比例一般不低于30%，鄉鎮級一般不低于25％，參合人員年度門診補償累計限額一般設定為人均籌資標準的2-3倍。積極探索門診基金總額預付制，根據各鄉鎮參合人數、醫療服務量、次均門診費用等因素合理確定年度預付總額，采取基金包干使用的辦法，促進基層醫療機構建立自我約束機制，提高基金使用效益。
大額醫藥費用門診特殊病種補償參照同級別醫療機構住院補償標準執行。慢病門診實行年度限額補償，其補償比例和年度限額應高于普通門診。
（二）住院補償
對不同級別的醫療機構應設定不同標準的住院補償起付線，適當提高基層醫療衛生機構補償比例，引導參合人員到基層醫療衛生機構就醫。鄉鎮級起付線200-300元，設定補償比70-75%；縣級起付線300-500元，設定補償比55-65%；市級及以上起付線500-800元，實行分段補償，1萬元以下（含1萬元）補償35-40%，1-3萬元補償40-50%，3萬元以上補償50-60%。起付線以內的醫藥費用也可以按照當地普通門診設定的補償比例進行報銷。
（三）住院最高支付限額
住院最高支付限額設定為當地農村居民上一年度人均純收入的8倍以上，不分醫療機構級別，以參加人為單位全年累計計算。符合農村兒童等重大疾病救治條件的患者，其實際補償額不受當地新農合住院最高支付限額的限制。
（四）其他
設有國家專項醫療衛生服務補助的，以參合人員應當實際支付給醫療機構的部分為基數，按照補償方案給予補償，不得以新農合補償代替專項補助。
統籌補償方案可適當提高中醫藥費用的補償比例，引導參合人員選擇安全、有效、價廉的中醫藥服務。
當年統籌基金結余率超過15％或歷年累計結余率超過25％時，可以根據基金結余情況開展二次補償。不得將二次補償作為常規性補償。
統籌地區可以根據基金使用情況，選擇適宜的參合對象開展健康體檢，不得在新農合基金中采取預算安排或直接預撥的方式，將健康體檢資金直接劃撥給醫療機構。
開展新農合綜合支付方式改革的地區，按照《省衛生廳關于印發江蘇省新型農村合作醫療支付方式改革試點方案的通知》（蘇衛農衛﹝2010﹞8號）規定執行。
三、規范異地就醫補償
（一）規范異地就醫管理。各地要按照《省衛生廳關于加強新型農村合作醫療轉外就醫審核管理的指導意見》（蘇衛農衛﹝2010﹞5號）精神，規范轉診管理，引導參合人員合理就醫。對于異地居住人員、急診等特殊情況，應制定備案管理辦法。
（二）推進異地就醫即時結報。省、市級新農合定點醫療機構由省、市級衛生行政部門審核確認并公布名單，全部納入相應行政區域內各統籌地區新農合定點醫療機構服務范圍，并納入全省新農合管理信息系統，確保參合人員異地就醫信息實現在線全過程管理。納入省、市級定點的醫療機構應提供即時結報服務，方便群眾得到便捷補償服務。
（三）實施住院醫藥費用保底補償。對于辦理轉診手續轉外就醫的參合人員，采取保底補償的辦法，確保參合人員的實際利益。保底補償的實際補償比例最低應達到30%。
四、推進新農合補償方案基本統一
規范和完善新農合補償方案是深化醫藥衛生體制改革的重要任務。各市要根據本通知精神，結合實際，抓緊制定明確2011年新農合補償政策意見，統一新農合補償基本政策，指導各統籌地區做好補償方案調整工作，在全市范圍內形成基本統一、規范的補償方案。有條件的市轄區應積極推進市級統籌管理，增強基金抗風險能力。各市2011年度補償方案調整工作應抓緊完成，并報省新農合管理辦公室備案。