省政府辦公廳轉發省人力資源社會保障廳省財政廳
關于推進醫療和生育保險市級統籌指導意見的通知
蘇政辦發〔2011〕141號 2011年9月30日
各市、縣（市、區）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：
省人力資源社會保障廳、省財政廳《關于推進醫療和生育保險市級統籌的指導意見》已經省人民政府同意，現轉發給你們，請認真貫徹實施。
關于推進醫療和生育保險市級統籌的指導意見
省人力資源社會保障廳 省財政廳
為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《中共江蘇省委江蘇省人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（蘇發〔2009〕7號）精神，提高醫療和生育保險統籌層次，增強基金保障能力，現就我省城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱醫療保險）和生育保險市級統籌提出如下指導意見：
一、指導思想
堅持以科學發展觀為指導，深入貫徹《中華人民共和國社會保險法》，認真落實中央和我省關于深化醫藥衛生體制改革的目標要求，統籌規劃、整體設計，分步實施、逐步完善，加快推進醫療和生育保險市級統籌工作，提高基金保障能力和抗風險能力，促進醫療和生育保險事業健康持續發展。
二、基本原則
堅持政府主導，精心組織，穩步實施；堅持基本政策統一，提高社會保險公平性；堅持基金收支預算管理，強化基金會計核算，提高基金使用效率；堅持基金分級負責，增強基金共濟和保障能力；堅持以人為本，提高保險管理服務水平，為參保人員提供優質便捷的服務。
三、目標要求
根據國家關于實現醫療和生育保險市級統籌的部署要求，到2011年底前，全省各設區市基本實現醫療和生育保險市級統籌。已初步實行醫療和生育保險市級統籌的設區市，要進一步完善政策；尚未實行的設區市，要盡快研究制定市級統籌方案并報省人力資源社會保障廳、財政廳備案，確保按時實現市級統籌。
各統籌地區實行醫療和生育保險市級統籌后，要做到“5個統一”：
（一）統一基本政策。統一醫療和生育保險征繳管理辦法、繳費基數、繳費費率。統一醫療保險視同繳費年限、實際繳費年限以及最低繳費年限的計算辦法。統一居民醫療保險籌資標準、個人和財政分擔比例以及基金劃入門診與住院使用的比例。統一醫療保險關系轉移接續辦法。
（二）統一待遇標準。統一執行藥品、診療和服務設施標準“3個目錄”。統一基金起付標準、支付比例和最高支付限額。統一門診慢性病、特殊疾病病種等待遇范圍和標準。統一生育保險待遇項目和標準。
（三）統一經辦管理。統一醫療和生育保險參保登記、繳費申報、保費征繳、待遇支付、檔案和財務管理等工作程序及服務規范，參保人員可在設區市定點醫療機構選擇就醫，實行直接結算。
（四）統一定點管理。統一定點醫療機構和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核評定標準及違規處罰辦法等。統一定點醫療服務協議文本和醫療費用結算模式。統一定點機構分級管理評價和考核辦法。建立健全設區市經辦機構服務監管機制。
（五）統一信息系統。結合“金保工程”和社會保障“一卡通”建設，建立設區市統一的醫療和生育保險信息系統，逐步實現全省醫療保險省內信息共享和費用結算“一卡通”目標。
四、基金管理
根據《人力資源社會保障部財政部關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發〔2009〕67號）要求，市級統籌的醫療和生育保險基金實行設區市統一預算、分級管理。各地要按照社會保險基金預決算管理有關規定，編制當地醫療和生育保險基金收支預決算，經審批同意后，由設區市統一組織執行。各地可根據當地實際，建立相應的風險金制度，保障基金收支平衡。加強基金征繳，規范基金核算及內部監管，保證基金安全高效運行。
五、組織領導
實行醫療和生育保險市級統籌，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是增強醫療和生育保險保障能力的有效途徑。地方各級人民政府要從貫徹落實科學發展觀、大力實施民生幸福工程的高度，將提高統籌層次作為完善醫療和生育保險制度的一項重要內容，加強組織領導，加大工作力度，全面落實市級統籌各項任務。進一步明確設區市和縣（市、區）兩級醫療和生育保險經辦機構職責劃分，科學制定實行市級統籌的各項管理辦法和工作流程，充分發揮兩級經辦機構的作用，建立職責清晰、運行順暢、服務便捷的工作機制，保障統籌工作順利開展。根據市級統籌工作需要，加強醫療和生育保險行政與經辦機構建設，建立與醫療及生育保險業務發展相適應的人員和信息系統配置、經費保障機制。省人力資源社會保障和財政部門要加強對市級統籌工作的協調指導，妥善處理工作推進中出現的問題，確保市級統籌工作平穩實施。各有關部門要密切配合，形成合力，共同做好這項工作。
省人民政府將適時組織省有關部門赴各地督查指導，確保醫療和生育保險市級統籌工作目標如期實現。