蘇人社發〔2017〕346號
各設區市人力資源社會保障局，昆山市、泰興市、沭陽縣人力資源社會保障局：
2013年以來，我省建立談判機制將部分特藥納入醫保基金支付范圍取得明顯成效，有效減輕了部分乳腺癌和白血病患者的醫療費用負擔，實現了重大疾病精準支付。為進一步完善醫保特藥管理政策，貫徹落實《人社部關于將36種藥品納入基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發〔2017〕54號）提出的“要積極探索多種方式加強有關藥品管理，促進合理用藥”相關要求，現就加強醫保特藥用藥管理作如下通知。
一、明確醫保特藥范圍。將我省現行使用管理的醫保特藥、由國家衛計委組織談判并納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017版）》和人社部發54號文件中的抗腫瘤分子靶向藥，按照企業自愿的原則，通過省廳統一談判納入基本醫療保險特藥用藥管理范圍。
二、明確醫保特藥保障待遇。醫保特藥按基本醫保乙類藥品進行管理，參保人員因患重特大疾病使用特藥而發生的費用，納入門診特定病種（項目）或住院醫療費用支出。各設區市要做好新老特藥待遇政策銜接，統籌設計各類特藥在不同險種的基金支付政策，具體支付比例（含基本醫保、大病保險）由各設區市統一確定。
三、明確醫保特藥支付標準。人社部組織談判成功的藥品支付標準，按人社部54號文件規定全省統一執行；其他特藥的支付標準由省廳與藥品供應商談判確定，并在全省統一執行。
四、實行醫保特藥“三定”管理。按照省人力資源社會保障廳、省衛生廳、省財政廳、省民政廳、省物價局等部門《關于印發江蘇省城鎮醫療保險特藥管理實施方案的通知》（蘇人社〔2013〕278號）的要求，特藥治療使用實行定醫療機構、定責任醫師、定零售藥店等“三定”管理。
省廳統一制定特藥經辦規程和操作指引。各設區的市醫療保險經辦機構負責醫保特藥管理，應合理確定具備相應診療資質的定點醫療機構作為特藥診療定點醫院，并在該院相關科室擇優選擇醫德好、技術精湛的醫師作為特藥醫保責任醫師。實行責任醫師負責制，負責對參保患者全療程的醫療服務。按照連鎖經營、管理規范、方便患者、鼓勵競爭的原則，在本市范圍內選擇3-5家符合要求的定點零售藥店作為特藥定點零售藥店。醫保特藥“三定”名單需報省醫保經辦機構備案。
五、加強對醫保特藥使用管理。各地要強化醫保特藥定點醫療機構管理，將醫保特藥責任醫師執行特藥準入標準、開具處方和隨診跟蹤等診療行為納入醫保醫師管理，并將其違規行為與其所在醫療機構年終考核清算相掛鉤。探索將特藥費用納入總額控制管理。
各地要完善特藥定點零售藥店協議管理，將駐店執業藥師醫保特藥處方審核調配、醫保特藥服務和管理等情況納入考核范圍。醫療保險經辦機構與特藥定點零售藥店實行聯網，參保患者憑特藥待遇證、處方等到特藥定點零售藥店購藥的，參保患者只需支付應由個人支付的費用，應由醫保基金支付的費用，由醫保經辦機構與特藥定點零售藥店結算。
各設區市醫保經辦機構要嚴格執行特藥待遇準入標準，及時為參保患者辦理特藥申請。建立健全醫保特藥使用監測分析和評估體系，發揮醫保智能監控系統作用，及時掌握重特大疾病患者用藥和待遇享受情況，為實施醫保精準支付提供可靠數據。
各地要嚴格執行醫保藥品限定支付范圍，加大對起輔助治療用藥或易濫用的藥品使用情況監控，促進合理用藥，減少基金不合理支出。要調整基金支出結構，加大對重特大疾病的保障力度，切實落實好醫保特藥待遇政策，確保患者特藥待遇及時享受，有效減輕重特大疾病患者醫療費用支出負擔。
江蘇省人力資源社會保障廳
2017年10月23日