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蘇人社發(fā)〔2017〕341號(hào)
各設(shè)區(qū)市人力資源社會(huì)保障局，昆山、泰興、沭陽縣（市）人力資源社會(huì)保障局：
為認(rèn)真貫徹落實(shí)《省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（蘇政發(fā)〔2016〕178號(hào)），穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)省政府提出的自2018年起實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的目標(biāo)任務(wù)，現(xiàn)就相關(guān)事項(xiàng)提出如下指導(dǎo)意見。
一、切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保工作。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民應(yīng)保盡保是人人公平享有基本醫(yī)療保障的前提條件。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)與公安、民政、財(cái)政、扶貧、殘聯(lián)、總工會(huì)等部門的溝通銜接和信息比對(duì)，重點(diǎn)落實(shí)各類醫(yī)療救助對(duì)象和符合條件的建檔立卡低收入人口參保資助，確保應(yīng)保盡保。在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口，可在居住地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。完善參保辦法，將新生兒、退伍士兵和普通高等學(xué)校畢業(yè)生等應(yīng)參保人員及時(shí)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。注重各類參保信息的比對(duì)，避免重復(fù)參保。
二、逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。各設(shè)區(qū)市要加快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，目前實(shí)行“一制兩檔”繳費(fèi)的地區(qū)要用2-3年的時(shí)間逐步過渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)平均不低于國家和省有關(guān)規(guī)定，在進(jìn)一步提高財(cái)政補(bǔ)助的同時(shí)，適度提高城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。積極探索建立與居民人均可支配收入相掛鉤的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機(jī)制，動(dòng)態(tài)確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一政府與個(gè)人分擔(dān)比例。
三、穩(wěn)慎統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策。各設(shè)區(qū)市要按照整合后醫(yī)療保障待遇不降低的要求，做好原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇政策銜接，逐步統(tǒng)一待遇水平。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行同一籌資標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)區(qū)市，要統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行“一制兩檔”繳費(fèi)模式的設(shè)區(qū)市，要按照權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，依據(jù)不同繳費(fèi)水平合理統(tǒng)一確定同一藥品、項(xiàng)目不同個(gè)人支付比例，并力爭2020年前過渡到同一標(biāo)準(zhǔn)。
各設(shè)區(qū)市要加快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇項(xiàng)目。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費(fèi)，以及一般診療費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用支出，并合理設(shè)置門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，基金支付比例原則上不低于50%。同時(shí)，積極探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、門診特殊病等門診保障政策。
各設(shè)區(qū)市要加快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)，拉開不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)檔次，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別控制在85%、70%、60%左右，年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)最高支付限額一般為上年度居民人均可支配收入8倍。
各設(shè)區(qū)市要積極推動(dòng)將兒童先心病等22類重大疾病（兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、結(jié)腸癌、直腸癌、腦梗死、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂）納入按病種付費(fèi)范圍，基金支付達(dá)到病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的70%。
各設(shè)區(qū)市要統(tǒng)一生育醫(yī)療待遇。城鄉(xiāng)居民符合國家和省人口與計(jì)劃生育政策的生育的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
四、充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，應(yīng)明確權(quán)利義務(wù)，就醫(yī)管理、補(bǔ)償政策、考核評(píng)價(jià)、違約責(zé)任等內(nèi)容，村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。以高血壓、糖尿病等慢性病管理為切入點(diǎn)，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。結(jié)合基金預(yù)算管理，實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診和住院付費(fèi)總額控制，更好地保障參保人員權(quán)益。
江蘇省人力資源社會(huì)保障廳
2017年10月17日