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醫(yī)療保險和救助制度的實施意見
蘇政辦發(fā)〔2022〕54號
各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：
做好重特大疾病醫(yī)療保障，是進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）精神，經(jīng)省人民政府同意，結(jié)合我省實際，提出以下實施意見。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入落實習(xí)近平總書記對江蘇工作的重要指示要求，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強三重制度綜合保障與社會力量參與幫扶協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍
（一）及時精準(zhǔn)確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包括特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀(jì)60年代精減退職職工，市、縣（市、區(qū)）總工會核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，以及設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。有條件的地區(qū)，可以將不具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者納入救助范圍。
三、強化三重制度綜合保障
（二）確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助：對特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀(jì)60年代精減退職職工全額資助參保；低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者、設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，由各設(shè)區(qū)市按照不低于統(tǒng)籌地區(qū)個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的80%給予定額資助參保。對未參保的新增救助對象，及時資助參保，免除待遇等待期。積極適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，強化部門間工作銜接，確保救助對象及時參保、應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
（三）促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障；增強大病保險減負(fù)功能，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。
四、夯實醫(yī)療救助托底保障
（四）增強醫(yī)療救助制度公平性。推進醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相銜接，全面實現(xiàn)醫(yī)療救助在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。
（五）明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
（六）合理確定基本救助水平。分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)）和救助比例，對全額資助參保對象及市、縣（市、區(qū)）總工會核定的特困職工不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按不低于80%的比例救助，其中特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童給予100%救助；定額資助參保對象起付標(biāo)準(zhǔn)不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%，救助比例不低于70%。合理設(shè)定年度救助限額（以下簡稱救助限額），普通門診救助限額不低于1萬元；門診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額，原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的3倍。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額由各設(shè)區(qū)市制定，要適宜適度，防止泛福利化傾向。
（七）統(tǒng)籌完善托底保障措施。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)市人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定，避免過度保障。加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后，救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)。
（八）特殊情形處置。救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇，但不得重復(fù)享受；喪失相應(yīng)救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對象類別享受醫(yī)療費用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)救助對象類別享受醫(yī)療費用救助待遇。醫(yī)療救助對象異地就學(xué)、就業(yè)等，應(yīng)當(dāng)由其身份相對應(yīng)的生活保障（補助、待遇）領(lǐng)取（享受）地給予醫(yī)療救助。
五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
（九）強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，結(jié)合實際合理確定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭成員，做到及時預(yù)警。加強部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍。
（十）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者和具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者醫(yī)療救助申請部門聯(lián)動渠道，增強救助時效性。已認(rèn)定為救助對象的，直接獲得醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負(fù)擔(dān)情況合理確定。
六、積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障
（十一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，完善罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
（十二）鼓勵商業(yè)補充醫(yī)療保險和醫(yī)療互助發(fā)展。支持商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。支持開展職工醫(yī)療互助，推行鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。
七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
（十三）加快推進一體化經(jīng)辦。貫徹國家醫(yī)療救助服務(wù)事項清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息實時共享互認(rèn)、統(tǒng)一標(biāo)識、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺和“江蘇醫(yī)保云”等渠道，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善協(xié)議管理，統(tǒng)一醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。推動實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。
（十四）優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，加快實現(xiàn)救助對象省域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高結(jié)算效率。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、社會救助工作網(wǎng)絡(luò)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
（十五）提高綜合服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，對異地安置和按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍，確實困難的可降低比例予以救助，降低幅度不超過20個百分點。
八、強化組織保障
（十六）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各地要落實主體責(zé)任，細(xì)化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要結(jié)合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，制定出臺細(xì)化措施，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。各地政策實施情況及時報送省醫(yī)保局。
（十七）加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀(jì)60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員認(rèn)定工作，會同醫(yī)療保障等相關(guān)部門做好支出型困難家庭及具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療，督促醫(yī)療機構(gòu)實施“一站式”即時結(jié)算和落實救助對象住院先診療后付費政策。退役軍人事務(wù)部門要做好符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象認(rèn)定工作。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助推廣工作。總工會要做好特困職工認(rèn)定、職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（十八）加強基金預(yù)算管理。縣級人民政府應(yīng)當(dāng)建立獨立的醫(yī)療救助基金。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。
（十九）加強基層能力建設(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。
本實施意見自2023年1月1日起施行。原建檔立卡低收入人口醫(yī)保幫扶按過渡期有關(guān)政策執(zhí)行。《省政府辦公廳關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2015〕135號）同時廢止。此前發(fā)布的有關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定與本實施意見不一致的，以本實施意見為準(zhǔn)。
江蘇省人民政府辦公廳
2022年7月11日
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